Stop met het zoeken naar de oorzaak van een psychiatrische stoornis!

De DSM-V is dé leidraad voor behandelaars in de mentale gezondheidszorg: afgebakende lijstjes met symptomen die bepalen welk stoornislabel je krijgt. Volgens psychometricus prof. dr. Denny Borsboom moet het anders. Zijn onderzoek laat zien dat psychiatrische stoornissen geen geïsoleerde ziektes zijn en vaak niet één onderliggende oorzaak kennen. Hoe nu verder?
Leestijd 4 minuten — Do 25 februari 2021
The bigger picture

Voor het diagnosticeren en behandelen van patiënten gebruiken psychiaters hét handboek binnen de mentale gezondheidszorg, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-V). Ooit bedoeld om orde in de chaos te scheppen, beschrijft de DSM-V strak gekaderde lijstjes van symptomen die bepalen welke stoornis iemand heeft. Excessieve angst of piekeren, weinig controle over je bezorgdheid, prikkelbaar en rusteloos? Check, check én check: je hebt een gegeneraliseerde angststoornis. Het kan een krachtig instrument zijn. Psychometricus prof. dr. Denny Borsboom (UvA) stelt echter dat deze methode toe is aan vernieuwing. Psychiatrische stoornissen zijn namelijk geen geïsoleerde ziektes en er is niet één onderliggende oorzaak of proces. Tijd dus voor de DSM-VI?

Te simpel en rechtlijnig

Stel, er is een periode dat je slecht slaapt, omdat je stress hebt bijvoorbeeld. Je ligt wakker en gaat piekeren. Dan kan je je overdag niet concentreren en krijg je je werk niet af. Al snel voel je je heel somber en slapen gaat nu helemaal niet meer. Het lijkt een vicieuze cirkel waar je maar moeilijk uit komt. De DSM-V schaart al deze problemen onder een depressie: de onderliggende reden waarom je je zo voelt en gedraagt. Een wel heel simpel beeld van de werkelijkheid en “een fundamenteel verkeerd verband”, aldus Borsboom. Ten eerste is depressie geen verklaring, maar simpelweg een naam voor de verzameling klachten. En ten tweede blijven symptomen niet binnen de lijntjes of kaders van de DSM-V-stoornissen; vaak delen stoornissen symptomen (comorbiditeit). Borsboom is niet de enige die een tegengeluid laat horen, de DSM krijgt vaker kritiek en wetenschappers pleiten voor een minder rechtlijnige methode.

Zoeken naar een oorzaak

Deze kritieken komen neer op één belangrijk punt: de drang om symptomen te herleiden tot één onderliggende oorzaak (reductionistisch redeneren) en hier een label aan te hangen. Een diagnose is erkenning én duidt erop dat een probleem op te lossen is. Dit principe vormt al jarenlang de basis in de medische wereld: wanneer een persoon bloed op hoest en kortademigheid en pijn op de borst ervaart, kan een dokter de diagnose “longkanker” stellen. Een tumor vormt de onderliggende oorzaak van al de symptomen. Het weghalen van de oorzaak, het doden van kankercellen met chemotherapie, leidt tot het oplossen van de symptomen. In de psychiatrie ligt dit moeilijker: er is namelijk vaak niet één onderliggende oorzaak aan te wijzen. “Een “depressie” is eerder een reeks van klachten die op elkaar inwerken dan een ziekte die de klachten veroorzaakt.”

Een netwerk van symptomen

Borsboom stelt daarom een alternatieve manier voor: zoek niet naar één onderliggende oorzaak, maar zoek naar een netwerk van symptomen die onderling verbonden zijn én elkaar versterken. Hij vergelijkt het met een zwerm spreeuwen: “De individuele vogels reageren op elkaar, het georganiseerde gedrag dat hieruit volgt is een spontaan optredend fenomeen van de lokale interacties”. Dit zogenaamde emergentie principe past hij toe op psychiatrische stoornissen, het is een natuurlijk gevolg van de onderlinge interacties tussen symptomen. 

Maar hoe werkt zo’n symptoomnetwerk dan precies? Je ziet hieronder een simpel netwerk met vier symptomen die onderling verbonden zijn (fase 1). De omgeving waarin je je bevind speelt een belangrijke rol, een heftige gebeurtenis kan namelijk één of meerdere symptomen aanzetten (fase 2). Door de onderlinge verbanden tussen de symptomen, is op een gegeven moment het hele systeem actief (fase 3). Wanneer het symptoomsysteem zo sterk verbonden is met elkaar dat zelfs het weghalen van de omgevingsfactor niet helpt, dan zal het systeem aan blijven staan (fase 4). Je zit vast in die bekende vicieuze cirkel.

Dit laat dus duidelijk zien dat een psychiatrische stoornis eigenlijk een toestand van geactiveerde symptomen is, die elkaar in stand houden. Sommige symptomen horen bij meerdere systemen, de zogenaamde brugsymptomen. Denk bijvoorbeeld aan een neerslachtige stemming en slapeloosheid, die horen zowel bij een depressie als een angststoornis. Zo kan een sombere mood gemakkelijk overgaan in een angstige staat.

De geleidelijke activatie van het symptoomnetwerk (Borsboom, 2017)

Gerichter én persoonlijker

Deze nieuwe visie van Borsboom en zijn team komt niet zomaar uit de lucht vallen, het is een alternatieve manier van kijken naar bestaande theorieën. Psychiaters en therapeuten herkennen daarom ook veel aspecten van het systeemdenken vanuit hun eigen ervaring. Door zijn netwerktheorie concreet te maken hoopt Borsboom de psychiaters van morgen meer handvatten te bieden voor gerichtere diagnoses en behandelingen. Door het huidige hokjesdenken focussen de meeste behandelingen zich op symptoombestrijding, vaak met medicatie. Hoewel deze behandelingen goed werken, grijpen ze nog niet in op de onderlinge verbindingen tússen symptomen. “Het veld van de psychiatrie zit eigenlijk pas in een voorbereidend wetenschappelijk stadium.” aldus Borsboom.

Een duidelijke meerwaarde van het systeemdenken is dat psychiatrische stoornissen nu te vatten zijn in een wiskundig model. Zo kunnen gerichte voorspellingen gedaan worden over het verloop van de stoornis; dit kan zelfs per persoon. Iedereen is namelijk uniek, en dus is ook iemands symptoomnetwerk uniek: het is een samensmelting van symptomen, persoonlijke eigenschappen én de omstandigheden waaronder iemand leeft. “Een mens is een geïntegreerd systeem. Niet iedereen met een depressie heeft zelfmoordneigingen. En als je in Nederland een drankprobleem hebt is dat iets heel anders dan in Saudi-Arabië.” Deze persoonlijke aanpak blijkt succesvol in wetenschappelijke studies, een hoopvol toekomstbeeld dus. Borsboom is optimistisch dat zijn netwerkbenadering een plek in de toekomstige DSM krijgt. Hij benadrukt daarbij wel dat ook het systeemdenken niet de holy grail is. Met zoiets complex als de menselijke psyche “blijft het toch altijd een gokje”.

Volgende week

In de volgende lezing in deze serie kijkt strafrechtjurist prof. mr. Jacques Claessen (UM) met een kritische blik naar het huidige strafrechtsysteem. Hij pleit voor een systeem gericht op herstel. Een dader is meer dan zijn misdaad en wie overvallen wordt is meer dan een slachtoffer. Waarom straffen we eigenlijk? Wat als daders en slachtoffers met elkaar in gesprek gaan?

Heb je nu al een vraag voor Jacques? Mail ons op info[at]sg.uu.nl, waarbij je '[at]' vervangt door '@'. We zullen je vraag proberen te bespreken met onze gast.

Ook belangrijk

Voel je je somber of gespannen door de huidige coronacrisis? Praat er over met mensen in uw omgeving of bel één van de hulplijnen van de GGD:
Luisterlijn (voor een luisterend oor):               0900-0767, 7 dagen per week, 24 uur per dag.
Mind-Korrelatie (voor mentale problemen):   0900-1450, werkdagen van 09.00 tot 22.00 uur.
Heb je vaak depressieve gevoelens of denk je wel eens aan de dood? Maak je je zorgen om een naaste? Praten over zulke gevoelens en gedachtes helpt en kan anoniem via de chat op www.113.nl of telefonisch op 113 of 0800-0113.